Inschrijfformulier voor nieuwe leden TC De Volharding

Als je onderstaand formulier invult bevestig je daarmee dat je accoord gaat met de voorwaarden.

* : Moet ingevuld worden

* Voorletters :
* Roepnaam :
Tussenvoegsel :
* (Achter)naam :
Tussenv. meisjesnaam :
Meisjesnaam :
* Loginnaam :
* Nieuw wachtwoord :	Herhaling ter controle:
Geslacht :	man vrouw
* Geboortedatum :	(dd-mm-jjjj)
(Pas)foto :
Geboorteplaats :
* Nationaliteit :	Onbekend Albani (AL) Algerije (DZ) Am. Maagdeneilanden (VI) Amerikaans Samoa (AS) Andorra (AD) Angola (AO) Anguilla (AI) Antigua (AG) Argentini (AR) Armeni (AM) Aruba (AW) Australi (AU) Azerbajdzjan (AZ) Bahama's (BS) Bahrein (BH) Bangladesh (BD) Barbados (BB) Belgi (BE) Belize (BZ) Benin (BJ) Bermuda (BM) Bhutan (BT) Bolivia (BO) Botswana (BW) Brazili (BR) Britse Maagden-eil. (VG) Brunei (BN) Bulgarije (BG) Burkino Faso (BF) Burundi (BI) Cambodja (KH) Canada (CA) Cayman-eilanden (KY) Centraal-Afrika (CF) Chili (CL) China (CN) Colombia (CO) Congo-Brazzaville (CG) Congo-Kinshasa (ZR) Cook-eilanden (CK) Costa Rica (CR) Cyprus (CY) Denemarken (DK) Djibouti (DJ) Dominica (DM) Dominicaanse Republiek (DO) Duitsland (DE) Ecuador (EC) Egypte (EG) El Salvador (SV) Equatoriaal Guinee (GQ) Eritrea (ER) Estland (EE) Ethiopi (ET) Faer?er (FO) Fiji (FJ) Filipijnen (PH) Finland (FI) Frankrijk (FR) Frans Guyana (GF) Frans Polynesi (PF) Gabon (GA) Gambia (GM) Georgi (GE) Ghana (GH) Gibraltar (GI) Grenada (GD) Griekenland (GR) Groenland (GL) Guadeloupe (GP) Guam (GU) Guatemala (GT) Guinee (GN) Guinee-Bissau (GW) Guyana (GY) Ha?ti (HT) Honduras (HN) Hong Kong (HK) Hongarije (HU) Ierland (IE) Ijsland (IS) India (IN) Indonesi (ID) Isra (IL) Itali (IT) Ivoorkust (CI) Jamaica (JM) Japan (JP) Jemen (YE) Jordani (JO) Kaapverdi (CV) Kameroen (CM) Kazachstan (KZ) Kenia (KE) Kirgizi (KG) Koeweit (KW) Kroati (HR) Lesotho (LS) Letland (LV) Libanon (LB) Liechtenstein (LI) Litouwen (LT) Luxemburg (LU) Macau (MO) Macedoni (MK) Madagaskar (MG) Malawi (MW) Maldiven (MV) Maleisi (MY) Mali (ML) Malta (MT) Marokko (MA) Marshall-eilanden (MH) Martinique (MQ) Mauritani (MR) Mauritius (MU) Mexico (MX) Micronesi (FM) Moldavi (MD) Monaco (MC) Mongoli (MN) Montserrat (MS) Mozambique (MZ) Myanmar (MM) Namibi (NA) Nederland (NL) Nederlandse Antillen (AN) Nepal (NP) Nicaragua (NI) Nieuw-Caledoni (NC) Nieuw-Zeeland (NZ) Niger (NE) Nigeria (NG) Noorwegen (NO) Oekra?ne (UA) Oezbekistan (UZ) Oman (OM) Oostenrijk (AT) Pakistan (PK) Palau (PW) Panama (PA) Papua Nieuw-Guinea (PG) Paraguay (PY) Peru (PE) Polen (PL) Portugal (PT) Puerto Rico (PR) Qatar (QA) R?union (RE) Roemeni (RO) Rusland (RU) Rwanda (RW) Saipan (MP) San Marino (SM) Saudi Arabi (SA) Senegal (SN) Seychellen (SC) Sierra Leone (SL) Singapore (SG) Sloveni (SI) Slowaakse Republiek (SK) Spanje (ES) Sri Lanka (LK) St. Kitts & Nevis (KN) St. Lucia (LC) St. Vincent (VC) Suriname (SR) Swaziland (SZ) Syri (SY) Taiwan (TW) Tanzania (TZ) Thailand (TH) Togo (TG) Trinidad & Tobago (TT) Tsjaad (TD) Tsjechische Republiek (CZ) Tunesi (TN) Turkije (TR) Turkmenistan, Republiek (TM) Turks & Caicos-eil. (TC) Uganda (UG) Uruguay (UY) V.A.E. (AE) V.S. (US) Vanuatu (VU) Vaticaanstad (VA) Venezuela (VE) Verenigd Koninkrijk (GB) Vietnam (VN) Wallis & Futuna-eilanden (WF) Wit-Rusland (BY) Zambia (ZM) Zimbabwe (ZW) Zuid-Afrika (ZA) Zuid-Korea (KR) Zweden (SE) Zwitserland (CH)
* Adres - Straat :
* Adres - Huisnr. :
Adres - Huisnr. toevoeging :
* Adres - Postcode :
* Adres - Plaats :
* Adres - Landcode :	Onbekend Albani Algerije Am. Maagdeneilanden Amerikaans Samoa Andorra Angola Anguilla Antigua Argentini Armeni Aruba Australi Azerbajdzjan Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados Belgi Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Botswana Brazili Britse Maagden-eil. Brunei Bulgarije Burkino Faso Burundi Cambodja Canada Cayman-eilanden Centraal-Afrika Chili China Colombia Congo-Brazzaville Congo-Kinshasa Cook-eilanden Costa Rica Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal Guinee Eritrea Estland Ethiopi Faer?er Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans Guyana Frans Polynesi Gabon Gambia Georgi Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Ha?ti Honduras Hong Kong Hongarije Ierland Ijsland India Indonesi Isra Itali Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordani Kaapverdi Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizi Koeweit Kroati Lesotho Letland Libanon Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau Macedoni Madagaskar Malawi Maldiven Maleisi Mali Malta Marokko Marshall-eilanden Martinique Mauritani Mauritius Mexico Micronesi Moldavi Monaco Mongoli Montserrat Mozambique Myanmar Namibi Nederland Nederlandse Antillen Nepal Nicaragua Nieuw-Caledoni Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Noorwegen Oekra?ne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papua Nieuw-Guinea Paraguay Peru Polen Portugal Puerto Rico Qatar R?union Roemeni Rusland Rwanda Saipan San Marino Saudi Arabi Senegal Seychellen Sierra Leone Singapore Sloveni Slowaakse Republiek Spanje Sri Lanka St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Vincent Suriname Swaziland Syri Taiwan Tanzania Thailand Togo Trinidad & Tobago Tsjaad Tsjechische Republiek Tunesi Turkije Turkmenistan, Republiek Turks & Caicos-eil. Uganda Uruguay V.A.E. V.S. Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Vietnam Wallis & Futuna-eilanden Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zweden Zwitserland
* Email :
* Telefoon :
Tel. mobiel :
* Fietsdiscipline :	- MTB Toer MTB/Toer
EHBO-diploma? :
BHV-diploma? :
IVA-cursus gevolgd? :
* Lid m.i.v. :	(dd-mm-jjjj)
Bondsnr. :
Incasso? :
Bank-/girorekening :
Tenaamstelling rekeninghouder :
Plaats rekeninghouder :
* Gezinslid :	Nee Ja
Naam familielid dat lid is :
Opmerkingen :
* Beveiligingscode :	Neem in dit invoerveld de veiligheidscode over die in het onderstaande vak getoond worden